东莞人的医保待遇又将提高了!

2020-09-18 08:53:15 topmold 5

《东莞市社会医疗保险办法(征求意见稿)》听证会今天下午举行。市社保局召集来自企业、医院与参保职工的代表,就新办法进行听证。


新办法有哪些亮点?


参保人的待遇将有哪些变化?


市社保局对新办法的修订要点进行了介绍


让我们一睹为快!


按照《广东省行政机关规范性文件管理规定》,我市社会基本医疗保险及补充医疗保险、大病保险有关政策文件将于今年10月或12月到期,为确保政策执行的连续性和有效性,需根据现行国家和省市的相关要求、医疗保险发展的实际情况及趋势,出台新的医疗保险相关政策文件。


修订要点


本次修订拟将原社会基本医疗保险办法、补充医疗保险办法及重大疾病医疗保险办法三个办法政策文件及相关实施细则整合为《东莞市社会医疗保险办法》,具体修订要点如下:

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(一)保持我市覆盖全民的多层次医疗保险体系政策架构,在此基础上,结合当前深化医改的最新任务目标要求、我市社会经济发展情况、医疗保险基金运行情况等因素,对原有医疗保险政策进行调整完善,进一步增强我市医疗保险制度的公平性,优化简化多层次医保体系架构内部分规定、标准设置,合理提高我市参保人的医疗保障水平。


(二)对基本医疗保险、补充医疗保险及大病保险的政策文件及相关实施细则进行整合。合并为《东莞市社会医疗保险办法(征求意见稿)》一个文件。


(三)将以城乡居民身份参保的缴费年限纳入基本医疗保险累计缴费年限。


(四)在本市累计实际参保缴费满10年以上的非本市户籍人员中断就业时,可由个人接续参保关系。


(五)结合我市经济社会发展及医保基金运行情况,适当提高社会医疗保险待遇水平。


(六)按近年国家深化医药卫生体制改革工作要求,优化完善我市社会医疗保险政策。


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要点解读


1.将以城乡居民身份参保的缴费年限纳入基本医疗保险累计缴费年限


解读:《社保法》明确规定职工达到法定退休年龄且符合规定缴费年限的,退休后不需继续缴费,对城乡居民则没有明确规定。因此,2013年出台我市社会医疗保险政策时,暂未将城乡居民缴费年限纳入累计缴费年限计算。


考虑到我市实施城乡一体的社会医疗保险制度,城乡居民与职工按同等标准参保缴费,为体现公平原则,新办法拟调整为城乡居民与职工同等执行缴费年限政策。


调整后,城乡居民由终身缴费调整为,达到法定退休年龄且缴足规定年限(即男30年,女25年)后不需再缴费,以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费用年限合并计算。


2.在本市累计实际参保缴费满10年以上的非本市户籍人员中断就业时,可由个人接续参保关系


解读:按现行社会医疗保险规定,非本市户籍参保职工,中断就业或领完失业金后,如未及时就业的,则不能接续医疗保险关系,新办法拟增加“在本市参加基本医疗保险实际缴费年限达到10年以上的非本市户籍人员,因转换工作等原因导致中断缴费的,可由个人到社会保险经办机构申报缴费,接续基本医疗保险关系,单位缴费部分,由个人承担”的表述。


3.适当提高基本险和大病险的最高支付限额


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  解读:原规定按连续参保时间将对应的基本医疗费用最高支付限额分为五个档次,新办法将适当进行简化并提高支付限额,将参保时间满2个月不足1年的,期内发生的基本医疗费用最高支付限额提高到基本险3万元,大病保险15万元。


同时将连续参保缴费满3年以上的参保人大病保险年度最高支付限额调整为我市上年度全市职工年平均工资8倍,今后随全市职工年平均工资的增长动态调整。


按目前执行的上年度全市职工年平均工资4.6万元计算,新办法实施后,大病保险年度最高支付限额将从30万元提高至约37万元。


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4.调整到非定点医疗机构就医的待遇标准


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解读:从2000年以来,为满足参保人异地就医直接结算的需求,我市陆续与广州、深圳、惠州三地共33家定点医疗机构签订协议,确定为我市社会保险市外定点医院,随着近年省和国家异地就医直接结算工作的推进,各地定点医疗机构均按国家要求逐步接入省内异地就医结算平台及跨省异地就医结算平台,市外医院住院报销比例规定需进行相应调整,主要是自行到接入异地就医结算平台的市外医院等机构的报销比例有所变化。


5.调整急诊抢救的有关待遇


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解读:按原有关规定,因急危重疾病在市外医疗机构急诊住院的,按市内二级医院标准核付待遇,在异地门诊抢救死亡的可按特定门诊支付比例计报,而在市内医疗机构抢救住院的,按普通住院标准按医院级别核算待遇,市内医院门诊抢救则由社区门诊统筹支付60%。存在市内、市外待遇标准不一。


新办法拟作以下调整:一是在市外医疗机构急诊住院的,按市内同级医院标准核付待遇,使市内市外急诊住院待遇一致;二是在市内各级医院门诊抢救,社区门诊统筹按70%支付,在市外医疗机构门诊抢救无效死亡的,可凭相关资料到社会保险经办机构办理零星报销,由基本医疗保险基金按70%支付。


6.优化住院补充医疗保险支付规则


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解读:原住院补充医疗保险的补助规则是在基本医疗保险各段支付比例的基础上对应给予一定比例的补助,与基本险规定结合比较紧密,补助规则相对复杂。


新办法将对此规则进行调整简化,按基本险规定核付待遇后属于个人自付的,符合三大目录规定部分支付或全部支付项目的医疗费用,由补充险基金补助90%、75%。调整后实际补助标准比原办法略有提高。


7.扩大医保个账使用范围


解读:原办法规定医保个账资金余额超过1000元时,超过部分可用于支付住院自付的医疗费用,新办法取消了余额超过1000元的规定,只要有余额均可用于支付本人或家庭成员住院自付的医疗费用。


同时,增加可用于支付家庭医生签约服务费的范围,鼓励参保人接受家庭医生签约服务,促进家庭医生签约服务工作顺利开展。



8.14周岁以下的儿童住院起付标准减半执行



  解读:《广东省人民政府关于印发加强儿童医疗卫生服务改革与发展实施方案的通知》要求进一步提高儿童重大疾病保障救治水平,努力避免儿童家庭因病致贫、因病返贫。为贯彻落实上述文件精神,结合我市实际,新办法拟降低儿童住院的起付标准,明确14周岁以下的儿童起付标准按各级医院起付标准的50%确定。


  9.对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线,并对转院条件进行调整,鼓励向下转


  解读:国家、省市医改相关文件提出 “对按规定转诊的住院参保人可以连续计算起付线,促进患者有序流动”,为配合做好医改分级诊疗制度建设工作,从医保支付政策引导参保人合理就医。


  新办法将明确参保人在本市定点医疗机构范围内符合规定的转院住院,连续计算起付线,起付标准按其中最高级别医院的起付标准确定。鼓励向下级转诊明确“诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的可转往下级医疗机构诊治”的规定。


10.将符合规定的日间手术及日间放化疗基本医疗费用纳入医疗保险基金支付范围,按住院待遇标准进行支付


解读:在新办法中拟将符合规定的日间手术及日间放化疗基本医疗费用纳入本市医疗保险基金支付范围,按住院待遇标准进行支付,由市社保局联合卫计部门共同研究制定相应管理实施办法。


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